馬の骨折を現場で固定する方法 part 1：肢を4つのレベルに分けた部位別の応急処置（Palmer 2012、AAEP）

 今回ご紹介するのは、馬の骨折を現場で固定する方法を、部位別に整理した学会発表の論文です。米国ニュージャージー州のNew Jersey Equine ClinicのPalmer氏による発表で、AAEPの2012年のプロシーディング（58巻、P210-）に掲載されています。ページの上部には「How to manage critical field emergencies」と記されています。

背景

著者は、不安定な骨折の馬への適切な緊急処置は、難しく、救命につながる獣医療だとしています。効果的な処置には、骨折部にかかる力学的な負荷の理解と、その力を中和して骨と軟部組織を守る外部支持の構築が必要とされています。

外固定が根治的な治療になる場合もあれば、現場での適切な固定で、解剖学的な整復と圧迫のための手術施設へ安全に搬送できる場合、あるいは救命につながる場合もあります。

一方、不適切な緊急処置は、治療の選択肢を狭め、生命さえ危うくしうるとされています。馬の骨折の大半は現場では根治的に治療できず、診療所や紹介施設への搬送が益になると書かれています。

初期評価と鎮静

不安定な骨折の馬は、患肢に負重しようとして、通常、不安で痛みがあるとされています。痛みや不安があれば速やかに鎮静・鎮痛を行い、肢が不安定なら、X線検査や搬送の前に、患部に副木またはキャストを装着するとされています。骨折の性質・部位、利用できる医療資源、所有者の希望・期待を考えたうえで、安楽死とするかどうかも検討事項に挙げられています。

見逃しやすい骨折にも触れられています。

手根より近位の前腕の蹴傷は、橈骨の非転位骨折を伴うことがあるとされています。この種の骨折の馬は、通常の裂傷から予想されるより跛行が強いことが多いとされています。こうした骨折は、保存的管理に良好に反応しうるとされ、通常は副木を要しないとされていますが、特に強い跛行があるときは強く疑って診るとされています。初回のX線で見つけにくい非転位骨折が、数日後の再検査で見えることがあることも書かれています。

また、中手骨・中足骨の非転位の外側顆骨折で骨折線が外側皮質にはっきり連続するものは比較的安定で、手術修復の予後が良いのに対し、非転位の内側顆骨折や、骨幹の内側に螺旋状に進む外側顆骨折（いずれも中手骨・中足骨）は、完全骨折に進展しうるため、不安定なレベル2の骨折と同様に副木を当てるとされています。副木やキャストを適切に当てても完全骨折に進展しないことは保証できないため、このリスクの高さを所有者・調教師に伝えることも述べられています。

鎮静は、気性に応じて優先され、目標は、運動失調なしに落ち着かせ、痛みを和らげることとされています。

第一選択はキシラジンで、心血管系の副作用が少なく、深部の骨格痛への鎮痛が優れるためとされ、ブトルファノールまたはデトミジンを加えて鎮静・鎮痛を延長できますが、運動失調を起こさないよう注意が必要とされています。最小限の量から始め、必要なときだけ追加するのがよいとされています。

ほとんどの急性骨折ではショックはまれですが、過度の出血や疲労（特に激しい運動や高温）で灌流が低下し、輸液が必要になることがあるとされ、開放骨折や重い軟部組織の外傷があれば、広域スペクトルの全身抗菌薬を非ステロイド性抗炎症薬と併用するとされています。

予後に関する記載

論文は、閉鎖骨折は開放骨折より、単純骨折は粉砕骨折より、修復の予後が良いとしています。レベル2（骨幹部）の第三中手骨・第三中足骨の骨折は、軟部組織の被覆が少なく、外傷や骨折端による皮膚の貫通で開放になることが多いとされています。

手根・足根の不安定な骨折は、競技能力の予後は不良ですが、繁殖用に救える場合があるとされ、成馬のレベル3の骨折の予後は一般に不良で、尺骨骨折は修復されて予後が良いことが多いとされています。成馬の上腕骨の骨幹の損傷を伴うレベル4の骨折は予後が不良、成馬の大腿骨の骨幹の骨折は修復の予後が極めて不良とされています。

いずれも論文の記載を紹介したもので、個々の症例の予後を示すものではありません。

固定の考え方と材料

有効な副木は、骨折面と隣接する軟部組織を傷つけうる力を、できるだけ中和する硬い支持を与えるものとされています。筋の起始と停止の間で骨折すると、その筋は作用する骨格を失い、本来と異なる働きをすることが多いとされています。たとえば橈骨の不安定な骨折では、前肢の屈筋が遠位肢の内転筋として働くとされています。

また、筋収縮が骨折部に非生理的な負荷を生じて、損傷を悪化させ、手術修復の選択肢を複雑にする、または失わせうると説明されています。

材料として、PVC副木は、4インチのPVC管を縦に3分割し、縁を削蹄用のやすりで滑らかにして包帯に組み込むとされ、端は鋭い縁が軟部組織を傷つけないよう、テープで覆えるとされています。

長い副木には、ほうきや熊手の柄、板、金属の棒など、硬い支柱が使えるとされています。副木の長さは、成馬の前肢のレベル2の骨折の固定や手根の伸展位での固定には、地面から肘までの36インチ、成馬の前肢・後肢のより近位の骨折の外側の支持の延長には、長さ約5フィートの板が必要とされています。レベル1の骨折には、18〜24インチのPVC副木2本が挙げられています。

感想

このプロシーディングは長いので今回はここまで。次回に続きを。
長いとは言え、ここまでコンパクトにまとめてくれている文章はかなり臨床的に役に立ちます。

出典
Palmer SE. How to stabilize equine fractures in the field. Proc Am Assoc Equine Pract. 2012;58:210-216.

北海道で働く大動物獣医師

X：@Steelma49143492