前回からの続き・・・
部位別の固定（前肢）
論文は、骨折を前肢・後肢それぞれ4つのレベルに分け、レベルごとに外部支持を示しています。
レベル1（指骨、近位種子骨、遠位中手骨）
不安定な骨折は、指骨の背側皮質を一直線にそろえて曲げの力を中和し、軟部組織を守るため、キャスト、またはパッド入り包帯と背側副木で管理するとされています。包帯・副木は遠位手根からつま先までで、Kimzey Leg Saverは、パッド入り包帯の上に容易に装着でき、レベル1の骨折、特に繋靱帯装置の破綻に有用とされています。装着中は、助手が手根より上で患肢を持ち上げると、指の骨を一直線にそろえやすいとされ、最小限のパッドの上に装着すること、厚いパッドは負重時に骨折端が包帯内で過度に動くことが述べられています。
レベル2（遠位橈骨〜中手骨中央）
尾側と外側の副木を組み込んだロバート・ジョーンズ包帯で固定するのが最適とされています。包帯は、綿のパッド（約1インチ厚）を何層も重ね、ガーゼと弾性包帯で圧迫して作り、完成した直径は骨折部の肢の約3倍とされます。副木は肘から地面まで届かせ、非伸縮性テープで、負荷時に動かないようできるだけきつく固定するとされています。
レベル3（中位・近位の橈骨）
開放になることが多く、動かしにくく、予後が極めて不良とされています。近位前肢の主要な筋群が外側にあるため、骨格が破綻すると骨折部より遠位の肢が外転し、内側で骨片が皮膚を貫くことが多いため、副木の主目的は患肢の外転を防ぐこととされています。
仔馬は、腋窩からつま先までのRJ包帯と、胸の外側に沿って肋骨に当たる外側の副木で固定でき、成馬では、予後が不良なため安楽死が勧められることが多いとされています。
レベル4（上腕骨、尺骨、遠位の肩甲骨）
厚い筋で守られているため、通常は骨折部に副木を当てないとされています。ただし、肘を固定できないため、単純な全肢のパッド入り包帯と、手根を固定する尾側の副木が最適とされています。そのように支持した馬は、搬送時のバランスが改善する一方、歩行が困難で、積み込みには介助が要るとされています。
部位別の固定（後肢）
レベル1
相反装置による自然な屈曲のため、蹄底と趾骨・中足骨を整列させる底側副木やキャストが便利とされています。利用できれば、Kimzey Leg Saverも使えるとされています。
レベル2（中位・近位の中足骨）
キャスト、または底側と外側の副木付きのRJ包帯で管理するとされています。踵骨隆起は中足骨の機能的な延長として働くため、飛節の先端から地面までの尾側・外側の副木を含む包帯に組み込むと追加の支持になるとされています。パッドは前肢よりやや少なくし、副木の下のパッドが多すぎると固定が難しくなると書かれています。
レベル3（脛骨、足根）
動かしにくく、成馬では予後が極めて不良とされています。不安定な脛骨骨折では、飛節が屈曲せずに膝（stifle）だけが屈曲し、骨片の端が重なって、骨と軟部組織に追加の外傷が生じるとされ、前肢の橈骨骨折と同様に、遠位の肢の異常な外転を防ぐ必要があるとされています。
仔馬は、外転と回旋を防ぐ延長した外側副木付きのRJ包帯で固定して病院へ搬送でき、成馬では、予後が不良なため安楽死が勧められることが多いとされています。
レベル4（大腿骨、骨盤）
大きな筋群に守られているため通常は副木を当てず、静かに保ち、積み込みや搬送ではできるだけ介助するとされています。
搬送
積み込みは、できるだけ外傷を避け、車を馬の近くに付け、地面の傾斜を利用してスロープをできるだけ水平にするとされています。
成馬は、仕切られた空間に入れて胸・臀部のバーで保定し、頭は緩く繋いで、頭頸部で釣り合いを取れるようにするとされています。向きは、前肢の骨折では後ろ向きに（停止時に後肢で踏ん張れる）、後肢の骨折では前向きに（停止時に前肢で踏ん張れる）載せるとされています。
仔馬は母馬と一緒に運び、付き添いが仔馬を安定させる助けになるとされています。
著者のまとめ
著者は、適切な緊急固定は、骨折した骨を硬く支えて骨折面の外傷を最小限にし、隣接する軟部組織のさらなる損傷を防ぐものだとしています。緊急の支持材料の最小限の在庫を、良い状態ですぐ取り出せるようにしておくこと、サラブレッドの競走馬を診る獣医師は、その品種の致命的になりうる損傷の大半を占める、球節と指の外傷を適切に固定・支持できるよう備えることが述べられています。
馬の骨折の修復の成功は、原則を厳密に適用した緊急処置から始まり、適切な副木と搬送は、手術修復の成功の可能性を高めるとされています。
日高での意味
本論文は、臨床的に受け入れられている手技を、著者の立場で整理した学会発表であり、手技どうしを比較した研究ではありません。部位別の固定法（レベル1〜4）を一覧できる点が、この資料の特徴と考えられます。
成馬の骨折について安楽死が勧められることが多いという記載（レベル3）は、論文の記載として紹介したものです。
（競馬場でなく、乗馬の場合は内固定適応の場合もあります！）
論文は、サラブレッドの競走馬を診る獣医師に向けて、球節と指の外傷（その品種の致命的になりうる損傷の大半）に備えるよう述べています。
また、パッドの量の記載は部位ごとに異なり、前肢のレベル1では最小限のパッドの上に副木・キャストを当てるとされ、前肢のレベル2では約1インチ厚の綿のパッドを何層も重ねるロバート・ジョーンズ包帯が示され、後肢のレベル2では前肢よりパッドをやや少なくするとされています。なお、レベル1でも、図の説明文にはロバート・ジョーンズ包帯を用いる方法が記載されています。
感想
そこが理解しやすいところだと思っています。
骨折時に一時固定は難しい場面が多く、正解はわかりにくいですが、１つの目安として臨床的に使えるプロシーディングです。
出典
Palmer SE. How to stabilize equine fractures in the field. Proc Am Assoc Equine Pract. 2012;58:210-216.
北海道で働く大動物獣医師
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