今回ご紹介するのは、馬の骨折の応急処置と副木について、スイス・チューリッヒ大学のFürst先生が学会で講演した内容の要旨です。
BEVA Congress 2018（英国バーミンガム）の、9月14日（金）の骨折（Fractures）のセッションで講演されたものとされています。同じ内容が、第16回世界馬獣医師協会（WEVA）会議2019（イタリア・ベローナ）の講演要旨にも、FürstとTheissの2名の著者名で載っています。
いずれも症例のデータを集計した研究ではなく、講演の要旨です。
この2名はヨーロッパにおいて著名な馬の外科医であり、
さらに整形外科医として有名です。
昨年の海外研修の際にはこの２名の先生方に大変お世話になりました。
非常に気さくで優しい人格者だと思います。
初期評価と応急処置の全体像
著者は、馬では、皮膚・筋・関節・腱・腱鞘・骨の損傷の初期治療が、理想的な治癒の可能性に大きく影響するとしています。応急処置の目的は、骨折した肢への追加の損傷を最小限にすることと記載されています。
骨折馬では十分な臨床検査が必須で、見落とした裂創や病変は診断と予後に大きく影響しうるとされています。触診で急性炎症反応（主に痛みと腫脹）の最初の徴候がわかることが多く、通常は損傷部位を特定できるとも書かれています。
急性の強い跛行があれば、常に骨折を疑い、迷うときは骨折症例として治療・扱うとされています。特に、骨が皮膚の直下にある部位を蹴られた馬では、これがあてはまるとされ、該当部位として、肩甲棘、上腕骨の大結節、三角筋粗面、橈骨の皮下の面、中手骨、中足骨、tuber coxae、第三転子、距骨の載距突起、踵骨、脛骨が挙げられています。
最適な緊急処置は、鎮静、初期の創の管理、骨折の固定、適切な鎮痛・抗炎症薬、抗菌薬の予防投与、静脈内輸液、そして適切な搬送器具と車両による慎重で安全な救出と専門施設への搬送を含むとされています。鎮静は状況で決まり、ある馬に適した薬が別の馬には危険なことがあるとも述べられています。
固定の原則
骨折した肢を解剖学的に正常な位置で固定することが、初期治療の最も重要な点とされています。骨折端や軟部組織を過度に傷つけずに、ある程度の負重を可能にするように行う。
骨折した骨の上下の関節を外固定で固定し、支持は骨折線を大きく越えて延ばすとされています。固定具の端が骨折線の近くにあると、てこのように働いて骨折をさらに転位させるため、決して近くに置かない。
キャストは骨幹の中央で終わらせず、可能なら蹄を含めるとされ、これらの条件により、外固定で安定させられる骨折の数は大きく限られる。
素材と包帯の考え方
緊急の固定には丈夫な素材を使うと記載されています。著者は、ロバート・ジョーンズ包帯は、副木を加えなければ、骨折した肢を長く固定できないとし、副木を使うなら、パッドはそれほど厚くなくてよいとしています。
副木は、肢の頭側または尾側と外側に当て、非伸縮性テープで固定し、最適な固定には直交する面に副木を当てるとされています。
PVC副木は非常に安定して安価ですが、プロパントーチで熱しないと成形が難しいとされ、金属の棒、ほうきの柄、木の板などの丈夫な素材で代用もできる。
副木の長さは、競走馬の骨折で推奨される値として、近位中手までの背側で35〜40cm、肘までで70〜80cm、肩甲骨までの外側で140〜150cm、後肢で踵骨尾側の高さまでの55〜60cmが挙げられています。なお、この長さは、本論文ではWright 2017（競馬場の骨折管理 Part 2）の引用として示されています。
馬のキャスト（合成副木とも）は、ポリウレタン樹脂含浸のグラスファイバーテープ製で、適切な肢・関節の位置が得られるなら、馬の肢の固定に適するとされています。これらの素材は、非常に強く、軽く、装着しやすく、速く硬化し、良好な対抗圧を与えるとされています。
装着中は、微小な亀裂や折れ目（強度の低下や圧迫性の潰瘍の原因になりうる）を防ぐため、馬を静かに立たせるとされています。状況によっては固定が難しく、特に著しく不安定な骨折では、副木が第一選択になることが多いとされています。
パッドについては、損傷後は周囲の腫脹がよくみられ、パッドが不十分だと圧迫・摩擦による潰瘍や組織の絞扼が生じうるとされています。そのため、パッドは層状にして各層を非粘着性ガーゼで締めるとされ、厚すぎる層（2〜4cm）は骨片の動きや副木のずれを許すため避け、理想は1層約1〜2cmと記載されています。
部位別の固定
指骨、近位種子骨、遠位種子骨の不完全・完全骨折は、キャストまたは副木で容易に固定できる。
基節骨・中節骨と、遠位の第三中手・中足骨の骨折は、骨折線での前額面の動きを防ぐため、ほぼ一直線で固定する必要がある。
第三中手・中足骨の骨折では、キャストや副木を蹄から肘（前肢）、膝（後肢）まで装着すると記載されており、馬の気性と部位によっては、遠位の第三中足骨の骨折では踵骨の上端までで済むこともある。
橈骨・脛骨の骨折は、大きな筋群のために通常は肘や膝（stifle）を固定できず、特有の問題があるとされています。頭外側にある伸筋腱の収縮が、骨折線より遠位の肢の外転を起こし、橈骨・脛骨の内側で皮膚が貫かれうるためとされています。
したがって、肘・膝までの固定では不十分で、外転を防げないとされています。まず肘・膝の高さ、可能ならそれ以上まで丈夫な副木・キャストを当て、さらに、蹄から肩端または股関節まで届く外側の副木で補強する。
尺骨の骨折では、前肢の受動的な支持装置（三頭筋装置）が機能しなくなるため、手根部を含む副木で固定して馬が負重できるようにし、副木は尾側に当てて球節部から肘の高さまで届かせるとされています。
上腕骨・大腿骨の骨折は、十分に固定できず、骨を守る筋量が十分あるため、包帯も副木も要しない。肩甲骨の頚部・体部の完全骨折は、しばしば転位して重なり合う。
搬送
負傷馬は、動物福祉の法規に従い、慎重かつ人道的に搬送するとされています。大動物専用のトレーラーやバンと、経験のある獣医師や助手の支援があると有利とされています。
一方で、最小限の改造をした通常の馬運車で足りると考える者もいるとされています。著者自身は、経験から、骨折馬は、負傷馬の搬送用に作られた大動物専用トレーラーで運ぶのがよいとしています。
日高での意味
この要旨は、固定の原則と部位別の記載を、BEVA版2ページにまとめています。
かなりシンプルにまとめているものの、必要な要点が十分に記載されている点がポイントです。
たとえば、キャストを骨幹の中央で終わらせないこと、固定具の端を骨折線の近くに置かないこと、橈骨・脛骨では肘・膝までの固定では外転を防げないことなどが記載されています。
なお、ロバート・ジョーンズ包帯は副木なしでは長く固定できないという記述や、パッドの層の厚さ（理想は1層約1〜2cm）を含め、この要旨の個々の記述には、データによる裏づけは示されていません。しかし、著者は非常に経験豊富な外科医であり、彼の経験に基づいた数字であることから臨床的には意味がある数字だと信じています。
感想
昨年にお世話になったToniの講演の要旨になります。
年間、かなり多くのプレート固定手術を実施する彼の話を聞けるのは貴重な機会だと思います。彼は多くの経験があり、成功だけでなく、うまくいかない症例についてもよく経験し、そして多くのリカバリーショットを実行できる外科医です。
今回の要旨は短く、シンプルですが、日々の診療の指針となる文章です！！
出典：Fürst A. Update on first aid and splinting. In: BEVA Congress 2018, Birmingham, UK; 2018:130-131.
北海道で働く大動物獣医師
X：@Steelma49143492
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